医療安全
医療にかかわる安全管理のための指針
新潟県立妙高病院医療安全管理規程
（目的）
第1条 この規程は、新潟県立妙高病院において必要な事項を定め、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
（医療安全管理の基本的考え）
第2条 医療安全は、医療の質に関わる重要な課題である。また、安全な医療の提供は医療の基本となるものであり、新潟県立妙高病院及び職員個人が、医療安全の必要性・重要性を施設及び自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することが最も重要である。このため医療安全管理委員会、医療安全推進委員会等を設置し医療安全管理体制を確立するとともに、院内の関係者の協議のもとに、医療安全管理のためのマニュアルを作成する。また、ヒヤリ・ハット事例及び医療事故の評価分析によりマニュアルなどの定期的な見直し等を行い、医療安全管理の強化充実を図るものとする。
（用語の定義）
第3条 この過程に掲げる用語の定義は、次の各号とする。
（１）医療事故：医療の全過程において患者に発生する望ましくない事象をいう。なお、医療提供側の過失の有無を問わず、不可抗力と思われる事象も含むものとする。また注射針誤刺のように、医療従業者に被害が生じた場合も含むものとする。
（２）ヒヤリ・ハット事例：患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療等の現場で「ヒヤリ」としたり「ハット」した経験を有する事例をいう。
具体的には医療行為等が、①患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合、②患者には実施されたが、結果として患者に被害を及ぼすにいたらなかった場合をさす。
（３）部門の長：当該の職員の直属で管理的立場にある者をいう。
（組織及び体制）
第４条 第１条の目的を達成するため、次の各号の組織などを設置する。
（１）院内医療事故対策会議
（２）医療安全管理委員会
（３）医療安全推進者
（４）医療安全推進部門：医療安全推進委員会
（院内医療事故対策会議）
第５条 医療事故については、客観的に、かつ透明性を確保した調査・検証を行なうために
院内医療事故対策会議（以下「事故対策会議」という。）を置く。
2 事故対策会議の会議員構成等は、次の各号のとおりとする。
（１） 事故対策会議は、次に掲げる職員をもって構成する。
① 病院長
② 事務長
③ 看護部長
④ 薬剤部長
（２） 病院長は、発生事故の状況・性質に応じて事故対策会議の構成員の追加変更を行なうものとする。
（３） 事故対策会議の議長は、事務長があたる。
（４） 議長に事故があるときは、看護部長がその職務を代行する。
（５） 事故対策会議は、必要に応じて開催する。
3 事故対策会議は、次の各号に掲げる事項を所掌する。
（１） 医療事故の調査・検証に関すること
検証は、次に掲げる項目により行う。
ア 医療的準則違反
イ 注意義務
ウ 因果関係
エ 相当の障害
（２） 医療事故の公表に関すること
（３） 医療訴訟に関すること
（４） 職員に対する医療事故防止の指示に関すること
４ 議長は、事故対策会議を開催したときは、議事録を作成し、2年間これを保存する。
（医療安全管理委員会）
第６条 当院の医療安全体制の確立を目的として各部門の責任者の協議により、医療安全推進のための対策を策定するための医療安全管理委員会（以下「安全管理委員会」という。）を置く。
２ 安全管理委員会の委員構成等は、次の各号のとおりとする。
（１） 安全管理委員会は、次に掲げる職員をもって構成する。
① 病院長
② 医師（医療安全推進委員会委員長）
③ 事務長
④ 薬剤部長
⑤ 看護部長
⑥ 放射線技師長
⑦ 検査技師長
⑧ リハビリテーション技師長
⑨ 看護師長
⑩ 栄養課長
⑪ 医事企画員
⑫ 経営係長
（２）安全管理委員会の委員長は、病院長とし、事務局は事務長があたる。
（３） 安全管理委員会は毎月１回程度開催する。緊急時必要に応じて臨時会議を開催する。
（４）安全管理委員会は、次の各号に掲げる事項を所掌する。
① 医療安全管理対策の検討
② 医療事故などの検証及び再発防止策の検討に関すること
③ 医療安全管理のための提言及び職員に対する指示
④ 医療安全のための啓発、教育、広報に関すること
⑤ 医療訴訟に関すること
⑥ その他医療安全管理に関すること
（医療安全推進者）
第６条 医療安全推進のために医療安全推進者を置く。
２ 医療安全推進者は兼任セーフティマネージャーがあたり、看護部長が補佐する。
３ 医療安全推進者は次の業務を行う。
（１）医療安全管理に関する企画立案及び評価分析に関すること
（２）職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること
（３）医療事故の状況把握に努めること
（医療安全推進委員会）
第7条 医療安全推進対策を総合的に企画、実施するために医療安全推進委員会（以下「安全推進委員会」という。）を設置する。
２ 安全推進委員会の構成等は、次の各号とおりとする。
（１）安全推進委員会は、次に掲げる職員をもって構成する。
①医局代表:医師
②医療安全推進者（兼任セーフティマネージャー）
③看護部長
④薬剤師の代表
⑤看護師の代表
⑥理学療法士又は作業療法士の代表
⑦診療放射線技師の代表
⑧臨床検査技師の代表
⑨栄養課の代表
⑩経営課医事企画員
（２）安全推進委員会の委員長は医師があたり、副委員長は兼任セーフティマネージャーがあたる。
（３）委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
（４）安全推進委員会は月１回定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
（５）委員長は、必要と認めるときは、関係職員・関係委託職員の出席を求め意見を聴取することができる。
３ 安全推進委員会は、院長の諮問及び安全管理委員会の提言にもとづき、次の各号に掲げる事項を所掌する。
（２） 医療安全推進に係る検討及び研究に関すること
（３） 医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに委員会によって立案された防止対策及び改善案の実施状況の調査及び見直しに関すること
（４） 医療安全推進のために行う職員に対する指示に関すること
（５） 医療安全推進のための研修、教育、広報及び出版に関すること
（６） 医療安全推進のために行う院長等に対する提言に関すること
（７） その他医療安全に関すること
４ 安全推進委員会を開催したときは、議事録を作成し、2年間これを保存する。
５ 安全推進委員会はヒヤリハット事例の報告、医療安全推進対策の提言を医療安全管理委員会に行う。
（職員の義務）
第8条 職員は、業務の遂行にあたっては、常日頃から患者への充分な説明を行った上、医療、看護などを実施し、医療器械の取扱にあたっては安全な医療を行うように細心の注意を払わなければならない。
(アクシデント報告、インシデント・アクシデントレポート報告)
第9条 医療事故対策、又は医療事故防止対策の策定等に必要な情報収集をするために、すべての職員は、次項以下の規定にしたがい報告を行うものとする。
２ 報告を要する事故・事例
（１） 医療事故事例
（２） ヒヤリ・ハット事例
（３） その他、日常診療等のなかで危険と思われる事例
３ 医療事故発生時の対応
（１） 医療事故が発生した場合は「事故発生時の報告ルート」にそって報告する。
「インシデント・アクシデントレポート」は1週間以内に記載し所属長に報告する。
ただし、レベルⅠ、Ⅱの中で患者の病態に影響を及ぼす可能性のある事例は、速やかに口頭報告をする。
（２） 事務長及び看護部長は、管理委員会及び医療安全推進者に報告するとともに、事故の重大性等を勘案し速やかに院長に対し報告する必要があると認めた事案は、その都度院長に報告し、それ以外の事案については適宣院長に報告する。
（３） 患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合において、職員は部門の長に直ちに連絡できない場合は、直接、院長、事務長、看護部長に報告する。
４ ヒヤリ・ハット事例の報告等について
（１） ヒヤリ・ハット事例については、当該事例を体験した職員が「ヒヤリ・ハットの流れ」に沿って報告する。
（２） 医療安全推進委員は、月末までの報告分をまとめて医療安全推進者に提供する。
（３） インシデント・アクシデントレポートについて、効果的な評価分析を行う。また医療安全管理に資するよう事例集を作成する。
５ 第２項の報告は、「アクシデント報告書」又は「インシデント・アクシデントレポート」をもって行う。ただし医療事故の緊急を要する場合には口頭で報告し、患者の救命処置等を行った後に遅滞なく書面で報告を行う。
（１） 医療事故、ヒヤリ・ハット事例の基準は「妙高病院インシデント・アクシデントレベル判断基準」によるものとする。
（２） インシデント・アクシデントレポートの様式は、様式１のとおりとする。
（３） アクシデント報告書の様式は、様式２のとおりとする。
６ アクシデント報告は、診療録、看護記録等自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳票等に基づき作成する。
７ 報告書の保管
（１）「アクシデント報告書」については事務長室にて医療安全推進者が事故発生日の翌日から起算して5年間保管する。
（２）「インシデント・アクシデントレポート」は、分析・検討を実施し１年間保管する。
８ ヒヤリ・ハット事例は、自発的報告がなされているようにヒヤリ・ハット事例体験者名を省略して報告することができる。
９ 第2項の定めにしたがって報告をおこなった職員に対しては、これを理由として不利益な扱いを行ってはならない。
（改善策の策定）
第10条 安全推進委員会は前条の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについては、再発防止の観点から、組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
２ 安全推進委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。
３ 院長、事務長、医療安全推進者及び委員会の委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な理由なく第三者に告げてはならない。
（医療安全管理マニュアルの整備）
第11条 医療安全管理のためのマニュアルを整備する。
２ マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
３ マニュアルは、作成、改変のつど委員会に報告する。
（医療安全管理のための研修）
第12条 安全推進委員会は予め作成した研修計画にしたがい、年２回以上、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を開催する。
２ 職員は、研修が実施される際には、極力受講するように努めなければならない。
３ 安全推進委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し2年間保管する。
４ 研修は、講義、講演、ＧＷ、事例分析、体験学習などの方法によって行ない、医療安全への意識向上を目指す。
（医療事故発生時の対応）
第13条 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、当院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
２ 具体的な対応は、平成１９年６日１５日付県病局第358号病院局長通知「新潟県立病院における医療事故等事務取扱要領」に従う。
３ 職員は、医療事故にかかる患者の状況、処置の方法、患者や家族の説明への内容を経時的に、客観的かつ正確に診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
（情報開示）
第14条 患者本人または家族からカルテ開示の申し出があった場合は、「診療情報提供申出書」により申請を受けた後、個人情報検討委員会において検討する。
（患者相談・意見・クレーム対応）
第15条 患者本人又は家族からの相談・意見・クレームがあった場合は所属長に報告し、必要に応じて事務長・院長に報告する。対応は所属長もしくは事務長が行い、医事企画員が内容件数の把握を行う。
（規定の見直し、改正）
第１6条 委員会は、年１回以上、本規程の見直しを議事として検討するものとする。本規程の改正は、委員会で改正案を作成し、病院長が決定する。
（本規程の閲覧）
第１7条 本規程は、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずるものとする。または、本規程についての参照についての照会には事務長・看護部長が対応する。
（附則）
この規程は、平成１８年４月１日から適用する。
平成２１年１月１６日改訂
平成２３年４月１日改訂
平成２４年５月１８日改訂
平成２５年１０月４日改訂
平成２６年１月１０日改訂
新潟県立妙高病院 院内感染防止対策のための指針
医療法第6条の１０及び医療法施行規則第1条の１１第2項第1号の規定に基づき新潟県立妙高病院における院内感染対策を推進するための指針（以下「指針」という）を次の通り定める。
１ 院内感染対策に関する基本的考え方
２ 院内感染対策の組織に関する基本的事項
３ 院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針
４ 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
５ 院内感染発生時の対応に関する基本方針
６ 患者等に対する当該指針閲覧に関する基本方針
７ その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
８ 院内感染対策組織図
１ 院内感染対策に関する基本的考え方
病院においては、院内感染防止に留意し、感染症等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療の安全対策上及び患者サービスの質を保つ上でも重要なことである。このため、院内感染防止対策を全職員が把握し、この指針に則った医療を患者に提供できるように取り組む。
２ 院内感染対策の組織に関する基本的事項
当院の院内感染防止体制は，病院長を統括責任者とする。院内感染防止は病院全体で取り組む。本指針を実践し、かつ、患者および来院者、医療従事者を感染から保護する。さらに、医療従事者の感染防止に対する知識と技術の向上、可能な限り費用対効果を考慮の上、これらの目標を達成する事を目的として、院内感染対策委員会、感染対策推進部門（以下、感染防止対策推進チームという）を設置する。
２－１ 院内感染対策委員会
（１）院内感染対策に関する検討と組織としての対応方針を決定するために、病院長を委員長として院内感染対策委員会（以下「委員会」という）を設置する。
（２）委員会は、以下を持って構成する。
院長、事務長、看護部長、薬剤部長、医師、臨床検査技師長、放射線技師長、栄養課長、主任理学療法士、経営係長、医事企画員、看護師長
（３）委員長は院長とし、事務局は臨床検査科がこれにあたる。
（４）委員会は毎月１回程度開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
２－２ 感染防止対策推進チーム
（１）感染防止対策を実効あるものにするために、組織横断的に感染防止に関する日常業務を担う組織として感染防止対策推進チームを設置する。
（２）感染防止対策推進チームは以下を持って構成する。
医師（感染管理責任者）、看護師、薬剤師、臨床検査技師、放射線技師、栄養課、管理部
（３）感染防止対策推進チームの業務
① サーベイランス業務
・特定の感染症発生の確認、感染源や感染経路の把握
・病院環境の汚染状況や多剤耐性菌保菌者の把握
・抗ＭＲＳＡ薬など特定の抗菌薬使用実態の把握
②職員への啓蒙・教育
・職員教育の企画・運営
・感染対策マニュアルの整備
③院内巡視
・院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。
・１週間に1回程度、定期的に巡視する。
④行政機関、他施設との感染対策ネットワーク
・新潟県立中央病院との共同ｶﾝﾌｧﾚﾝｽに年４回以上、参加する。
（４）会議は毎月１回程度開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
３ 院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針
院内感染対策のため基本的な考え方及び具体的な方策について研修を実施し、職員に
周知徹底を行うことで、個々の職員の院内感染に対する意識を高め、更に、業務を遂行
する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図る。
本研修は、年２回以上定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。
また、研修の実施内容、あるいは施設外研修の参加実績を記録し、2年間保存する。
４ 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
法令に定められている感染症が発生した場合は、速やかに地域保健所に届け出る。
抗菌薬耐性菌を含む病原菌の分離状況については定期的に報告を受け、サーベイラン
スを行い、アウトブレイクに対応する。必要に応じて委員会での検討及び現場のフィー
ドバックを行う。
５ 院内感染発生時の対応に関する基本方針
１）感染症患者が発生した場合、職員は所定の様式を持って委員会に速やかに報告する。また、緊急を要する感染症の発生時は、直ちに委員会へ報告する。委員会は原因分析に努め、必要な場合には緊急委員会の招集を行い、緊急対策を講ずると共に再発防止及び対応方針を検討し、職員への周知を図る。
２）特定の感染症が院内集団発生した場合は、地域保健所と連携を取って対応する。
３）感染対策実施後、新な発症症例を認めた場合は速やかに、新潟県立中央病院感染対策委員会に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。
６ 患者等に対する当該指針閲覧に関する基本方針
本方針は、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずるもの
とする。また病状の説明とともに、感染防止の基本について説明し、理解を得た上で協力を求める。
７ その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
院内感染対策の推進のため「院内感染対策マニュアル」を作成し、病院職
員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。
8 県立妙高病院 院内感染対策組織図
付則
この指針は、平成１９年８月 制定
平成２４年４月 一部改訂
